护理安全警示教育5篇护理安全警示教育 护理安全警示教育 ppt课件 1 护理安全警示教育 急诊科 程喜花 护理安全警示教育 ppt课件 2一、护理安全 护理安全相关概念 安下面是小编为大家整理的护理安全警示教育5篇,供大家参考。
篇一：护理安全警示教育
安全警示教育ppt 课件
1
护理安全警示教育
急诊科
程喜花
护理安全警示教育
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2 一、护理安全
护理安全相关概念
安全：
没有危险、不受威胁、不出事故
护理安全：
是指护士在实施护理的全过程中，严格遵循护理核心制度及操作规程，确保患者不发生法律和法定规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。还应该包括护士的执业安全。
护理安全警示教育
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4
护理安全重要性
• 保障患者生命安全的必备条件
• 提高护理水平的关键所在
• 评价护理质量优劣的重要指标
• 护理质量管理的基础
• 良好社会效益和经济效益的保证
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5 二、护理安全
与不良事件
什么是护理不良事件？
护理不良事件：是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。
护理安全与不良事件的关系
不良事件
护理安全
与安全相关的事件
给药错误
自杀、自伤
吞食异物
跌倒、坠床、摔伤、交叉感染、
烫伤、压疮
外走、跳楼
伤人、毁物
火灾、断电
„„
护理不良事件 引发护理不良事件的
四个基本要素
责任心不强
不 遵守规章制度
违反操作规程
技术水平 低
三、护理安全
隐患分析
护理安全与法律 人员素质隐患 （1 1 ）
劳动纪律松散
（2 2 ）
服务意识欠缺
（3 3 ）
违章违规操作
（4 4 ）
工作责任心差
（5 5 ）
工作计划欠缺
（6 6 ）
慎独精神缺乏
（7 7 ）
情感身体影响
离岗
脱班
玩忽职守
不负责任
缺乏同情心，不重视病人的主诉，服务态度差，言语冲撞. .
有章不循，主观臆断，违反制度或技术操作常规. .
情感受挫，情绪波动或失控，疲劳、疾病，注意力分散
技术隐患 （1 1 ）
新药品种多，护士对药物的用途、副作用不明. .
（2 2 ）
对新的医疗产品认识不够，使用错误或考虑不周. .
（3 3 ）
专业理论知识缺乏，病情观察不细致、不周到、不
及时，记录不详细. .
（4 4 ）
对急救设备不会使用，使抢救不得力. .
（5 5 ）
技术操作水平低，经验不足，操作准确性、及时性
下降. .
护理安全与法律 管理隐患
（1 1 ）思想不重视，教育不落实. .
（2 2
）制度不健全、措施不得力、监控不严格. .
（3 3 ）培训不重视、业务技术差. .
（4 4 ）护理管理人员缺乏预见性. .
（5 5 ）护理人员严重不足. .
护理安全与法律 环境隐患
（1 1 ）医院的基础设施、病区物品配备和放置
( ( 门窗、地面、设施、开水）
（2 2
）环境污染所致的隐性不安全因素
（3 3 ）社会环境
物资隐患
（1 1 ）
药品质量差、失效、变质；（假药）
（2 2 ）卫生材料和器械规格不配套、不符合标
准，消毒不彻底或二次污染，医疗物资
供应不足、品种不全。
机器设备隐患
（1 1 ）检查、诊疗设备在设计、制造、安装过
程中有重大缺陷和隐患. .
（2 2 ）设备超负荷、超龄运转
，维修保养不及时 . .
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切记“六不可”
• 1 1 、不可随意简化操作规程
• 2 2 、不可存有丝毫的侥幸心理( ( 举例子上等级检查) )
• 3 3 、不可忽视每一查每一对，三查八对要字字查清
• 4 4 、不可凭主观经验和估计行事( ( 例子各科存在) )
• 5 5 、不可忽视操作中的病情观察
• 6 6 、不可放手让护生无监督地独立操作
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18 做每一项操作前问自己
• 我要做什么？
• 为什么要做？
• 我该怎么做？
• 为什么这么做？
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19 我们须知
• 流程让我们做正确的事
• 制度是防止我们做错误的事
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20 患者 — 安全 — 护士
护理安全是护理工作永恒的主题
保证患者安全是护士责无旁贷的职责和义务
注重工作细节，预防和杜绝不安全因素
遵章守纪、规范化护理服务是关键
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21
护理工作环环相扣！
护理安全人人有责！
任何阶段、任何护理人员都是关键！
任何不良事件都是可以预防的 !
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22 谢谢
篇二：护理安全警示教育
安全警示教育案例护理部安全是一种责任作 为 一名 护 理工作者，病人的 安全就是我 们自身的 安全，面自身的 安全，面 对当 今 医 患 纠纷的 的 热 浪中，我 们就在浪尖上！就在浪尖上！
我们在工作中的 任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的 身体乃至生命。
案例
案例1 ： 一位62岁的 脑出血女性患者，由于护士错误输血而死亡。护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的 床位发生了变化，错误将其他患者备用的 A型血液输给了本来是B型血的 该患者，当这位护士发现错误时，血液已被输入约50ml，结果该患者因急性肾功能衰竭16天之后死亡。一位62岁的 脑出血女性患者，由于护士错误输血而死亡。护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的 床位发生了变化，错误将其他患者备用的 A型血液输给了本来是B型血的 该患者，当这位护士发现错误时，血液已被输入约50ml，结果该患者因急性肾功能衰竭16天之后死亡。
案例2： M玉和N玉二位患者同名不同姓，即两位患者名字仅一字之差。护士将患者M玉的 电脑治疗单误打成N玉，并将治疗单贴在N玉输液患者的 输液瓶上，正准备给N玉配药时因其他患者呼叫拔针而离开。某护士未严格查对，按照错误的 治疗单加药后，将M玉的 药输给了N玉。约10分钟左右患者发现药物不对，护士立即拔针，患者无反应。（M玉用药为阿奇霉素，N玉用药为林可霉素，患者无不良反应。）M玉和N玉二位患者同名不同姓，即两位患者名字仅一字之差。护士将患者M玉的 电脑治疗单误打成N玉，并将治疗单贴在N玉输液患者的 输液瓶上，正准备给N玉配药时因其他患者呼叫拔针而离开。某护士未严格查对，按照错误的 治疗单加药后，将M玉的 药输给了N玉。约10分钟左右患者发现药物不对，护士立即拔针，患者无反应。（M玉用药为阿奇霉素，N玉用药为林可霉素，患者无不良反应。）
案例3： 患者，男性，45岁，因腰痛、腰背部活动功能受限3d入院。入院后第3天，主班护士于11：00将两盒头孢拉定发给了患者，患者及时提出质疑，认为医生晨间查房时并没有交待需服用口服药，后经查实，发现药是邻床患者的 。患者，男性，45岁，因腰痛、腰背部活动功能受限3d入院。入院后第3天，主班护士于11：00将两盒头孢拉定发给了患者，患者及时提出质疑，认为医生晨间查房时并没有交待需服用口服药，后经查实，发现药是邻床患者的 。
根据文献报道，给药问题在医院风险管理问题中占首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方面，问题出现的 原因主要是根据文献报道，给药问题在医院风险管理问题中占首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方面，问题出现的 原因主要是 查对制度执行 不好。不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液、输血时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单、输血单认真核对，而造成差错。查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液、输血时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单、输血单认真核对，而造成差错。
案例4: 患者男性，31岁，因外伤入院，入院后需急诊手术治疗，术前医嘱急查血常规及凝血四项，但医生在检验申请单上没注明“患者男性，31岁，因外伤入院，入院后需急诊手术治疗，术前医嘱急查血常规及凝血四项，但医生在检验申请单上没注明“ 急查”字样，护士处理医嘱时，没有发现医生失误，造成血标本送至检验科后，检验科未按急诊检验处理，检验结果发放延迟导致手术不得不推迟。字样，护士处理医嘱时，没有发现医生失误，造成血标本送至检验科后，检验科未按急诊检验处理，检验结果发放延迟导致手术不得不推迟。 专家点评：（1）医嘱本身不完善，有缺陷却被执行，差错与医生、护士都有关，可见二者之间存在耦合性，专家点评：（1）医嘱本身不完善，有缺陷却被执行，差错与医生、护士都有关，可见二者之间存在耦合性，这类差错时医疗缺陷在先，护理差错在后，为医护耦合性差错。这类差错时医疗缺陷在先，护理差错在后，为医护耦合性差错。（2）由于护士是执行医嘱的 终端者，护士必须消除“医嘱错误与护士无关”的 错误思想，对医嘱做好查对及把关，否则将承担连带责任。（2）由于护士是执行医嘱的 终端者，护士必须消除“医嘱错误与护士无关”的 错误思想，对医嘱做好查对及把关，否则将承担连带责任。
病例5 患者A，女性，74岁，因急性上消化道出血、失血性休克在家神志不清，由“120”接急诊室抢救。在抢救过程中患者出现间断性呕吐鲜血200ml，给予胃肠减压引出600ml血性胃内容物，根据病情扩容输入红细胞悬液，据医嘱查血常规及血型。因在抢救此患者前抢救室收治了另一位低血糖休克的 B患者，也抽了血常规标本未及时送检。护士匆忙之中取错标本将B患者的 标本给A患者检验，因检验结果与化验单诊断不符，检验师提出怀疑，电话通知当班护士，经查对发现送错标本，后给A患者重抽血检验避免了一起差错事件的 发生患者A，女性，74岁，因急性上消化道出血、失血性休克在家神志不清，由“120”接急诊室抢救。在抢救过程中患者出现间断性呕吐鲜血200ml，给予胃肠减压引出600ml血性胃内容物，根据病情扩容输入红细胞悬液，据医嘱查血常规及血型。因在抢救此患者前抢救室收治了另一位低血糖休克的 B患者，也抽了血常规标本未及时送检。护士匆忙之中取错标本将B患者的 标本给A患者检验，因检验结果与化验单诊断不符，检验师提出怀疑，电话通知当班护士，经查对发现送错标本，后给A患者重抽血检验避免了一起差错事件的 发生。
专家意见及点评： 此案例属于直接护理风险，由护理人员的 行为所致。虽经检验人员的 质疑后未发生严重的 后果，但通过重新抽血也给患者带来了痛苦。此案例属于直接护理风险，由护理人员的 行为所致。虽经检验人员的 质疑后未发生严重的 后果，但通过重新抽血也给患者带来了痛苦。 此案例存在的 问题： 护士 未严格履行查对制度，查对的 概念未在脑中留下深刻的 印象，未查清楚患者的 姓名、诊断、检验项目匆匆送走了标本。查对的 概念未在脑中留下深刻的 印象，未查清楚患者的 姓名、诊断、检验项目匆匆送走了标本。
案例6： 2008年9月3日起，西安交大医学院第一附院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月23日接到关于该事件的 举报信息后，立即组织专家调查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查2008年9月3日起，西安交大医学院第一附院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月23日接到关于该事件的 举报信息后，立即组织专家调查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查 。
专家调查分析结论： 新生儿科 ① 建筑布局和工作流程不合理 ，人流与物流相互交叉人流与物流相互交叉 ； ② 对部分新生儿使用的 物品和器具采用了错误的 消毒方法；对部分新生儿使用的 物品和器具采用了错误的 消毒方法； ③ 医务人员没有规范地进行手卫生医务人员没有规范地进行手卫生 ； ④用于新生儿的 肝素封管液无使用时间标识等用于新生儿的 肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的 手、病房物体表面、新生儿使用的 奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的 明显污染。是一起严重医院感染事件。。据对部分医务人员的 手、病房物体表面、新生儿使用的 奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的 明显污染。是一起严重医院感染事件。
案例7：有一位护士，认真的 要命。有一个医生下临时医嘱：西地兰0.4加入液体中静脉注射。这位护士没有执行这个医嘱，对医生说：医嘱错了，重写。医生看了半天不知道咋回事儿护士只好告诉他：剂量出了问题，我不能执行这种剂量的 医嘱。医生不以为然：你给写上mg不就行了么，反正你也不会真的 按这个剂量给病人打针的 。护士说：那不是我的 职责案例7：有一位护士，认真的 要命。有一个医生下临时医嘱：西地兰0.4加入液体中静脉注射。这位护士没有执行这个医嘱，对医生说：医嘱错了，重写。医生看了半天不知道咋回事儿护士只好告诉他：剂量出了问题，我不能执行这种剂量的 医嘱。医生不以为然：你给写上mg不就行了么，反正你也不会真的 按这个剂量给病人打针的 。护士说：那不是我的 职责 。
我的 职责是执行正确医嘱。
案例8.医生下了一个临时医嘱，当护士在执行时间上签好字并盖好章，作好准备要按医嘱要求为病人做处置时，医生又说：不用去处置了。护士听从了医生的 话，没有处置。但是，护士没有提醒医生在临时医嘱上写“DC”，结果恰恰就是在这个医嘱上出了纠纷，医生说护士盖章了，一定是做了处置，护士说医生不让处置了，所以没作处置。结果——按护士做了处置处理——因为护士盖章了。从中应该吸取的 经验和教训：明确不执行的 医嘱及时请医生“DC案例8.医生下了一个临时医嘱，当护士在执行时间上签好字并盖好章，作好准备要按医嘱要求为病人做处置时，医生又说：不用去处置了。护士听从了医生的 话，没有处置。但是，护士没有提醒医生在临时医嘱上写“DC”，结果恰恰就是在这个医嘱上出了纠纷，医生说护士盖章了，一定是做了处置，护士说医生不让处置了，所以没作处置。结果——按护士做了处置处理——因为护士盖章了。从中应该吸取的 经验和教训：明确不执行的 医嘱及时请医生“DC
发生在我们身边的 事
案例 1.2015年1月27日，一位保胎病人，在我院住院期间在病房走廊摔倒。投诉上报。1.2015年1月27日，一位保胎病人，在我院住院期间在病房走廊摔倒。投诉上报。 2.2015年3月27日我院住院新生儿静脉留置针拔管后出血较多。投诉上报。2.2015年3月27日我院住院新生儿静脉留置针拔管后出血较多。投诉上报。 3.2015年12月份我院在为一位产后出血病人进行抢救过程中，助产士将医嘱复方氯化钠执行10%的 葡萄糖，该患者是糖尿病患者。3.2015年12月份我院在为一位产后出血病人进行抢救过程中，助产士将医嘱复方氯化钠执行10%的 葡萄糖，该患者是糖尿病患者。 4.2012年我院3201床顾客，新生儿因黄疸高进行蓝光治疗，在治疗期间眼罩脱落，家属发现后进行投诉。4.2012年我院3201床顾客，新生儿因黄疸高进行蓝光治疗，在治疗期间眼罩脱落，家属发现后进行投诉。
案例简介： 责任护士于11点巡视病房未见病人及家属，以为家属带病人外出活动了，12点家属到护士站汇报说，病人不见了，责任护士随即与家属一起寻找，并通知护士长、科主任。查看监控录像发现病人从一楼走出，13:30分病人家里打来电话，说病人回家了。责任护士于11点巡视病房未见病人及家属，以为家属带病人外出活动了，12点家属到护士站汇报说，病人不见了，责任护士随即与家属一起寻找，并通知护士长、科主任。查看监控录像发现病人从一楼走出，13:30分病人家里打来电话，说病人回家了。
事件分析 ：此案例属于间接护理风险，由于患者的 违医行为所致。（1）为了保障患者安全，规定患者自入院后所有的 生活及治疗在病房进行，一般不得外出。（2）本案例是由于患者不遵守医院规章制度造成的 ，患者脱离医护人员的 视野，发生病情变化及其他意外(如摔跤)医务人员不能控制。（3）护理人员要进行有效的 宣教，告知住院期间的一切须知，包括不能外出。（4）科室制定该类事件的 应急预案并进行演练。：此案例属于间接护理风险，由于患者的 违医行为所致。（1）为了保障患者安全，规定患者自入院后所有的 生活及治疗在病房进行，一般不得外出。（2）本案例是由于患者不遵守医院规章制度造成的 ，患者脱离医护人员的 视野，发生病情变化及其他意外(如摔跤)医务人员不能控制。（3）护理人员要进行有效的 宣教，告知住院期间的一切须知，包括不能外出。（4）科室制定该类事件的 应急预案并进行演练。
根据国务院发布的 《医疗事故处理办法》实施细则 医疗事故:是指《办法》中规定的 在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的 事故。是指《办法》中规定的 在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的 事故。 医疗事故的 分类医疗事故分为责任事故和技术事故。
责任事故是指医务人员因违反规章制度，诊疗 护理常规等失职行为所致的 事故。是指医务人员因违反规章制度，诊疗 护理常规等失职行为所致的 事故。 技术事故是指医务人员在诊疗护理过程中因技术过失为主要原因所致的 事故。技术过失是指虽按技术操作规程进行诊疗护理，但由于水平有限而造成的过失。是指医务人员在诊疗护理过程中因技术过失为主要原因所致的 事故。技术过失是指虽按技术操作规程进行诊疗护理，但由于水平有限而造成的过失。
有下列行为之一，造成严重后果的 ，为责任事故 1. 擅离职守或对急、危重病人借故推诿拖延，贻误诊治和抢救时机；或对急、危重病人借故推诿拖延，贻误诊治和抢救时机； 2.诊治中遇到明知复杂疑难问题，不请示或不执行上级医师指导，擅自处理；或在抢救危重病人时，上级医师接到下级医师报告后不及时处理；诊治中遇到明知复杂疑难问题，不请示或不执行上级医师指导，擅自处理；或在抢救危重病人时，上级医师接到下级医师报告后不及时处理； 3.手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的 ；麻醉方式、部位、药品剂量...
篇三：护理安全警示教育
1 页 共 1 页护理安全警示教育案例 3 篇护理安全警示教育心得体会
为加强和改进护理安全管理，增强护理人员安全意识，有效防范护理风险，减少护患纠纷和不良事件发生，8 月 22 日下午，护理部进行了不良事件分析和护理安全警示教育培训，100 多名护理人员参会。
护理部主任助理、大内科护士长陆启琳围绕 患者安全目标及管理 ，分析了护理工作的不安全因素，提出规范护理行为，确保患者安全的护理要求。之后，她还解读了三级综合医院评审对不良事件上报的要求，其上报与处理规则：
一是有医疗不良事件的报告制度与流程，即要求主动上报不良事件，不可瞒报和漏报;
二是有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训;
三是有护理不良事件成因分析及改进机制;
四是对医疗不良事件有分析，采取防范措施，提高护理不良事件报告系统的敏感性等。此外，她还要求加强易发生差错事故的时间段管理，减少或杜绝交接班、药物准备以及给药差错的概率等。对特殊患者，护理人员应加强责任心加强巡视观察，便于及时发现安全隐患、及时处理，发现患者有异常情况及时与医生、家属和上级领导沟通。
护理部主任臧德华在总结中强调，加强护理安全管理与教育不仅护理安全警示教育心得体会
为加强和改进护理安全管理，增强护理人员安全意识，有效防范护理风险，减少护患纠纷和不良事件发生，8 月 22 日下午，护理部进行了不良事件分析和护理安全警示教育培训，100 多名护理人员参会。
护理部主任助理、大内科护士长陆启琳围绕 患者安全目标及管理 ，分析了护理工作的不安全因素，提出规范护理行为，确保患者安全的护理要求。之后，她还解读了三级综合医院评审对不良事件上报的要求，其上报与处理规则：
一是有医疗不良事件的报告制度与流程，即要求主动上报不良事件，不可瞒报和漏报;
二是有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训;
三是有护理不良事件成因分析及改进机制;
四是对医疗不良事件有分析，采取防范措施，提高护理不良事件报告系统的敏感性等。此外，她还要求加强易发生差错事故的时间段管理，减少或杜绝交接班、药物准备以及给药差错的概率等。对特殊患者，护理人员应加强责任心加强巡视观察，便于及时发现安全隐患、及时处理，发现患者有异常情况及时与医生、家属和上级领导沟通。
护理部主任臧德华在总结中强调，加强护理安全管理与教育不仅
第 2 页 共 2 页是三级医院评审要求，更是我们日常工作需要，是护理安全是护理质量的核心，希望每个人都牢记职责，从别人的错误中汲取经验和教训，规范自己的行为，将安全的护理理念、态度和行为付诸于每天的工作之中，保证各项规章制度的落实，确保各项工作规范化，操作程序化预防护理不良事件发生，为患者提供优质、安全的护理服务。
护理安全警示教育心得体会
为了加强护理安全管理、进一步提高护理质量，2017 年岁末，护理部举办了护理安全警示教育讲课。护理部主任陈晓云授课，在课堂上，陈主任总结了 2017 年第四季度护理不良事件和护理质量缺陷，通过发生在身边和院外的典型案例，对全院护理人员进行警醒;并要求每位护理人员必须从思想上高度重视，紧绷护理安全这根弦，严格遵守规章制度、操作规程，认真履行岗位职责，努力提高技术操作能力;同时强调护士长还要加强管理，在行政业务管理中对安全进行隐患分析排查;做好年轻护士的培训、带教;做好病区患者、药品、护理文件的管理并且做到责任追究。全体护理人员都要提高安全服务意识，保证临床各个护理环节的安全，只有这样才能将最好的服务提供给患者，才能提高我们的护理质量、提升本院的护理队伍形象。在主任的带领下，大家再次学习护理核心制度等，为形成安全、可靠的医疗护理环境打下良好的基础。课堂上，陈主任与台下的护理人员密切互动，热烈讨论，形成了一个良好的学习氛围，提高了学习的效率。
护理安全警示教育心得体会
4 月 1 日下午 3：00，我院在办公楼三楼会议室进行了 2017 年上是三级医院评审要求，更是我们日常工作需要，是护理安全是护理质量的核心，希望每个人都牢记职责，从别人的错误中汲取经验和教训，规范自己的行为，将安全的护理理念、态度和行为付诸于每天的工作之中，保证各项规章制度的落实，确保各项工作规范化，操作程序化预防护理不良事件发生，为患者提供优质、安全的护理服务。
护理安全警示教育心得体会
为了加强护理安全管理、进一步提高护理质量，2017 年岁末，护理部举办了护理安全警示教育讲课。护理部主任陈晓云授课，在课堂上，陈主任总结了 2017 年第四季度护理不良事件和护理质量缺陷，通过发生在身边和院外的典型案例，对全院护理人员进行警醒;并要求每位护理人员必须从思想上高度重视，紧绷护理安全这根弦，严格遵守规章制度、操作规程，认真履行岗位职责，努力提高技术操作能力;同时强调护士长还要加强管理，在行政业务管理中对安全进行隐患分析排查;做好年轻护士的培训、带教;做好病区患者、药品、护理文件的管理并且做到责任追究。全体护理人员都要提高安全服务意识，保证临床各个护理环节的安全，只有这样才能将最好的服务提供给患者，才能提高我们的护理质量、提升本院的护理队伍形象。在主任的带领下，大家再次学习护理核心制度等，为形成安全、可靠的医疗护理环境打下良好的基础。课堂上，陈主任与台下的护理人员密切互动，热烈讨论，形成了一个良好的学习氛围，提高了学习的效率。
护理安全警示教育心得体会
4 月 1 日下午 3：00，我院在办公楼三楼会议室进行了 2017 年上
第 3 页 共 3 页半年护理不良事件安全警示教育培训，全体护士参加了此次培训。
会上，护理部封秀花主任对 2017 2017 年第一季度护理不良事件进行了汇总反馈，对上报护理不良事件的意义、护理不良事件的定义、分类、分级及常见的护理安全隐患进行了详细解读，同时对近年来发生的用药错误、压疮、管路滑脱、跌倒等多项不良事件进行了案例分析分享。
会上要求各科室进一步组织学习，真正认识并积极主动上报不良事件，加强和改进护理安全管理，增强护理人员安全意识，将护理安全理念、态度和行为付诸于每天的工作之中，有效防范护理风险，预防护理不良事件发生，为患者提供优质、安全的护理服务。
半年护理不良事件安全警示教育培训，全体护士参加了此次培训。
会上，护理部封秀花主任对 2017 2017 年第一季度护理不良事件进行了汇总反馈，对上报护理不良事件的意义、护理不良事件的定义、分类、分级及常见的护理安全隐患进行了详细解读，同时对近年来发生的用药错误、压疮、管路滑脱、跌倒等多项不良事件进行了案例分析分享。
会上要求各科室进一步组织学习，真正认识并积极主动上报不良事件，加强和改进护理安全管理，增强护理人员安全意识，将护理安全理念、态度和行为付诸于每天的工作之中，有效防范护理风险，预防护理不良事件发生，为患者提供优质、安全的护理服务。
篇四：护理安全警示教育
全警示岗前培训2019.6
第一部分：安全的重要性 第二部分：护理安全与不良事件 第三部分：案例、法律法规 第四部分：安全教育无终点
护理安全警示教育 心，只有安全的呵护才能让它正常搏动！
你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。所以，生命的天平将永远不会平衡。
安全现状 (WHO)2011年关于患者安全的报道 在发达国家每10名患者中即有1名患者在接受治疗时受到伤害，而发展中国家患者住院感染的发生率比发达国家要高出20倍。
美国每年死于医疗事故患者有44000人。英国10%的住院患者出现医疗差错，每天有100名患者死亡，有1000人留下长期或严重的损害。
严峻：
02以来医疗医疗纠纷呈显著的上升趋势。
调查：
326家医院都发生过医疗纠纷（98%）
护理安全的重要性
护理安全的重要性 护理安全是管理的重点，是护理质量的重要标志之一，其重要性体现在以下三个方面：
(一)
护理安全直接关系医疗效果
（二）护理安全直接影响医院
（三）护理安全是衡量医院医疗管理水平的重要标志
（一）护理安全直接关系治疗效果 护理工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接影响治疗效果，有效的治疗可促使患者疾病痊愈或好转，不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如疾病恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见，护理安全与治疗效果存在因果关系，安全生产生高质量的治疗效果，治疗效果体现医疗安全。
（二）护理安全直接影响医院的社会效益与经济效益 护理不安全带来的后果，如医疗差错或事故，不仅损坏医院在患者和公众心目中的形象，给医院的信誉造成负面影响，而且增加医疗费用的支出及物资消耗，是医疗成本上升，增加患者经济负担和医院儿外开支。
（三）护理安全是衡量医院医疗管理水的重要标志 护理安全可以综合的反应出医务人员的工作态度，技术水平及医疗管理水平。因此护理安全是医疗管理的一项重要工作，安全管理不落实，医疗不安全因素得不到有效控制，就会给病人造成不应有的痛苦，所以医疗安全是衡量医院管理水平的重要标志。
护理安全与不良事件
安全与不良事件 安全（不良）事件：
是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
善于主动学习和借鉴他人经验 别人流血得到教训，这是代价最小的教训
自己流血得到教训，这是代价最大的教训
自己流血别人得到教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训
引发护理不良事件的四个基本要素 医疗不良事件 • 不遵守规章制度 违反操作规程 技术水平低 • 责任心不强
护 理安全隐患分析
人员素质隐患 （一）劳动纪律松散 （二）服务意识 欠缺 （三）违章违规操作 （四）工作责任心差 （五）科工作计划欠缺 （六）慎独精神欠缺 （七）情感身体影响
护理安全隐患 技术隐患 新药品种多，医生对药物的用途，副作用不明 对新的医疗产品认识不够，使用错误或考虑不周 专业知识理论缺乏，病情观察不细致、不周到，不及时、记录不详细 对急救设备不会使用 技术操作水平低，经验不足，操作准确性，及时性下降。
护理安全隐患 管理隐患 思想不重视，教育不落实 制度不健全，措施不得力，监控不严格 培训不重视，业务技术差 医疗管理人员缺乏预见性 医务人员严重不足
护理安全隐患 物资隐患 药品质量差、失效、变质；（假药）
卫生材料和器械规格不配套，不符合标准、消毒不彻底或二次污染，医疗物资供应不足、品种不全。
护理安全隐患 机械设备隐患 （1）检查、诊疗设备再设计、制造、安装过程中有重大缺陷和隐患 （2）设备超负荷、超龄运转，维修保养不及时
护理安全隐患 环境隐患 （一）医院基础设施、病区物品配备和放置 （二）环境污染所致的隐性不安全因素 患者方面的隐患
护理安全防范 最为重要的还是医务人员严格遵守相关法律、法规、规章、医疗规范、常规是无医疗缺陷的最根本保证。
不断强化医疗法律意识 做到如何知法
懂法
守法
依法执业
落实核心制度 杜绝“说起来重要、
做起来次要、
忙起来不要”
护理不良事件 美国对护理不良事件的定义：
因护理导致的伤害，延长了病人的住院时间，导致了残疾或者两者皆有。
国内对护理不良事件的定义：
指与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中，任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷事故的事件。如跌倒、坠床、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤等。
护 护 理 不 良 事 件 分 级 0 级：事件在执行前被制止
Ⅰ 级：事件发生并已执行，但未造成伤害。
Ⅱ 级：轻微伤害，生命体征无改变，需进
行临床观察及轻微处理。
Ⅲ 级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。
Ⅳ 级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。
Ⅴ 级：永久性功能丧失。
Ⅵ 级：死亡。
护理不良事件按照原因分类 沟通不良 违反制度规程 评估不足 资质和能力问题 管理和流程问题 疾病问题 环境安全 仪器设备
对护理不良事件防范意识的强弱在一定程度上影响护理不良事件的发生
急躁、过分自信等心理状态是护理不良事件发生的影响因素。
惯性思维以及片段性的思考问题等思维状态有可能导致不良事件的发生。
责任心不强、对核对制度及操作规程的执行力度不够，是护理不良事件发生的重要因素。
临床知识的欠缺可能导致护士对疾病的观察不到位，技术水平低下会致操作不当 。
培养良好的工作习惯 1、查对制度 2、护理不良事件主动报告制度 3、分级护理制度 4、交接班制度 5、输血安全制度 6、危重患者抢救及报告制度 把核心制度的工作落实好，好习惯就培养出来了
案例1
一名护士给一蛛网膜下腔出血且意识处于模糊状态的病人静脉注射葡萄糖注射液时，穿刺成功后护士忘记解下止血带而直接静脉推注。药液推完后，护理员仍未想起解开止血带，待5个小时之后被发现，病人的左上肢已出现青紫肿胀，幸而抢救及时，才避免了肢体组织的坏死。
1. 2010 年6 6 月 29 日上午，
某医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。
2. 2010 年5 5 月 24 日，市某医院医护人员没有按照规定进行查对，为 17 例麻疹患儿输入了过期半年之久的 “ 肌苷葡萄糖注射液 ” ，后被患儿家属发现。
用药
3. 妊娠高血压患者，医嘱有降压药，医生再次查房时发现血压仍然很高，询问才知患者未服药。
4. 医嘱下某患儿输入氨茶碱 50mg ，护士为患儿输入了2 2 支。（注射用氨茶碱，常规剂量为 0.25g/ 支，患儿超 10 倍剂量使用）
用药
有一位年过花甲的男性病人，到一个职工医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规程配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病人静点青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受，呼吸费劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急检心电，测量血压，并立即给予药物治疗。结果无效死亡。家属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病人死于“青霉素过敏”。并认为，护士操作无误，但医生、护士对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。假如当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病人有可能免于死亡。
用药
提示：在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中，仍然有7%的人有发生过敏性休克的可能。皮试期间，不能离开病房，以便于观察。
警示：药物过敏试验阴性者输液过程也应加强观察，首次输液速度应先调慢，观察一段时间无反应再调整速度。护士必须掌握药物过敏临床表现及抢救知识，在医生未准确判断病情时给予提示，“医生，此病人是否是药物过敏？”，以免诊断失误贻误抢救时机。
用药
一位个体医生，用挺便宜的价格买了一批“先锋霉素5号”。一天，他病了，他躺在自己诊所的诊察床上，自己为自己静点他自己诊所的刚买的“先锋霉素5号”。不一会儿他夫人从里屋出来，发现丈夫静静的躺在床上没动静，走进一看：已经死了。
结果：个体医生买进的、价格便宜的“先锋霉素5号”安瓶内实际装的是“青霉素”，而标签却是“先锋霉素5号”。
提示：护士有职业护士的职业要求，当不知道药物的确切来源时，千万不要随便为别人注射药物，出事就糟糕了。保护自己是最重要的。
警示：不要为任何人注射来源不明的药物。
有个护士上夜班，很忙，给病人的脚上打上甘露醇，也没巡视，到拔针时，病人的注射部位都肿了，甘露醇都输在血管外，也没处理，到第二天，病人的脚又红又肿又痒，上白班的护士给他马上用50%的硫酸镁持续湿敷，一直敷了3天，才消肿，没导致坏死。
防范措施 ：
如果护士忙得实在顾不上巡视，可在输液时对病人及其家属说：“输液处千万不能肿！否则会坏死！” 如此，若输液处有渗漏，病人家属会心惊胆颤地跑来告诉你：肿了！” 经验总结：忙时，有劳家属代观察！
警示：特殊药物输注过程加强观察，特别是输液的部位，并向患者及家属作必要的宣教以协助观察。
有一位无名高热病人，极度衰竭，“恶液质”状态。一日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射。一位老一点的护士值班。护士说：医生，请你写上剂量。医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生还是我是医生！！！护士拿了一支50mg的冬眠灵给病人肌肉注射。结果病人血压下降，再也没升上来
分析 此护士没有坚持医疗原则。
警示：
原则上不执行口头医嘱，紧急情况下若执行口头医嘱，护士复述经医生核实无误后，方可执行，并保留空安瓿留做记录
在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗户，阳光照射进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床吧。好吧。两个人换了过来。两位女性病人同时需要输血，分别是O型血和B型血。
护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。护士按印象中的病人应该住的床位，麻利的为两位病人输上了血。不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害！！！结果大家知道了吧？输错血了，其中一位病人发生了溶血反应。
警示：
应严格输血查对制度，用两种识别患者的方法再次核对患者的床号、姓名、血型、（RH因 因子）及交叉配血试验的结果，严格执行三查十对，双人核对并签名。一但输错血，后果极严重。
各种操作前切记查对姓名，并向病人说明床位不可随意调换，不能凭过人印象。
一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病呀。再次检查病例，发现病人的心电图提示“心动过缓”，而在体温单上脉搏记录每天每次都是80次/分左右。医生每天查房时都只是看一下体温单的生命体征。未仔细核实患者真实心率情况。
22:00一患儿以发烧收入病房，入院后护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时候打开了？事后，患儿和家属发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。
分析原因：
1、紫外线的开关安装的位置不合适，未贴上警示标签。
2、护士巡视不到位。
3、护士的安全意识不强，宣教不到位。
警示：健康指导应体现人文关怀，并了解患者的理解和接受能力。
在一个卫生院，在一个晚上，只有一个腹痛病人在急诊室。不忙。医生和另外三个人在玩扑克。护士来到医生旁边说：病人肚子疼的厉害，怎么办？值班医生边出牌边说：打一针度冷丁吧。护士按医生说的给病人打了一支度冷丁。
结果大家应该知道了。病人肚子不疼了。过了一会儿也不知声了。再过了一会儿，死了。
家属着急了，揪住护士：就是你打了一针就死了。
上级查原因，问护士打了什么针，护士说：度冷丁，是医生让打的。
上级问医生：是你让打的吗？ 开始医生回答：是呀，怎么的！！！另外三个人也证实是医生让打的度冷丁。
不久，医生矢口否认是他让打的度冷丁，说是护士自己做主打的，并以没有下医嘱为依据。护士不能举出证据证明是医生让打的针，因为没有处方和医嘱。
判定：护士有错并承担责任。
警示：除抢救过程外不执行口头医嘱！执行口头医嘱后及时请医生补医嘱！要有法律意识，保护自己。
有一位护士，医生下临时医嘱：西地兰0.4加入液体中静脉注射。这位护士没有执行这个医嘱，对医生说：医嘱错了，重写。
医生看了半天不知道咋回事儿 护士只好告诉他：剂量出了问题，我不能执行这种剂量的医嘱。
医生不以为然：你给写上mg不就行了么，反正你也不会真的按这个剂量给病人打针的。
护士说：那不是我的职责。我的职责是执行正确医嘱。
警示：常用药物的剂量应牢记，对不熟悉的药物应向医生核对剂量。
当医生医嘱出现错误时，护理人员有责任在执行医嘱前的查对过程中发现错误．并请医生及时纠证。反之，如果医生医嘱错误，护理人员也未认真查对就执行了错误的医嘱，则对此发生的不良后果，医生要负主要责任，护理人员也将负次要责任。即护理人员要负没有发现或指出医嘱之错误的责任。有人认为这样对护理人员是不公平的：医生医嘱正确，护理人员执行错误要负责任；而医生医嘱错误，护理人员只是按医嘱办事，却仍然要求担责任，显然对护理人员要求太严了。
事实上，医院管理制度中之所以要作出这样的规定，就是要护理人员严格把好治疗施行这最后一关。医生的医嘱是写在...
篇五：护理安全警示教育
年由于护士的疏忽大意引发的医疗纠纷频频被曝出，因此我们不得不再将护理安全重视起来。以下是我能网为大家带来的关于护理安全教育案例 护理安全警示教育案例，以供大家参考!护理安全教育案例 护理安全警示教育案例
病例介绍
患者，女性，72 岁，因慢性肾功能不全入院治疗，在住院过程中发生左心衰，给予紧急抢救，抢救过程中静脉输液部位发生渗漏，由于患者皮肤干燥，弹性性差，拔针揭胶布时将皮肤撕破 1 厘米乘 2 厘米伤口。
专家意见及点评
这是一起由护士操作引起的直接护理风险，在护理过程中要保护患者不发生损伤，医学教育网搜集|整理揭取胶布时如果胶布与皮肤粘贴太紧，不应该强行揭取，可用生理盐水浸湿胶布后轻揭，防止皮肤受损。老年患者抵抗力低下，皮肤受伤后难以愈合。
护理安全教育案例 护理安全警示教育案例
郝元涛， 方积乾. 世界卫生组织生存质量测定量表中文版介绍及其使用说明[J]. 现代康复， 2008，4(8)1127-112
重症颅脑损伤颅内血肿是脑外科常见的一种创伤，一般是由于撞伤、车祸、高空摔落等情况造成的，患者一般病情较重，其病程变化较快，死亡率极高，应立即送院抢救，成为急救中的重点[1]
挑选柚子最好选择上尖下宽的标准型，表皮须薄而光润，并且色泽呈淡绿或淡黄。
护理安全教育案例 护理安全警示教育案例
文章从现实角度入手，介绍了“渐冻人症”的特征，分析指出了解决“渐冻人”的护理的方法心理护理有效率为 100%
方法 根据病人病情的不同采取不同的护理措施案例
结论通过术后观察，统计数据，清楚明白的了解泌尿外科患者术后并发症发生的原因、种类，以及加强对患者术后的干预能够有效地减少泌尿外科术后并发症的发生，且有助于患者身体的康复，是值得广泛运用的治疗方法